Complete los espacios, copie y envíe. Cada carta explica qué incluir y a dónde enviarla.
Pida a su médico ayuda con un programa de medicamentos gratis
La mayoría de los programas de medicamentos gratis de los fabricantes necesitan que su médico firme parte de la solicitud y envíe la receta. Lleve o envíe esta carta junto con el formulario del programa.
Imprima primero la solicitud del programa desde su sitio web
Llene su parte antes de entregarla en el consultorio
Pregunte en el consultorio cómo prefieren enviarla (fax o portal en línea)
Estimado/a Dr./Dra. [NOMBRE DEL MÉDICO]:
No puedo pagar mi receta de [NOMBRE DEL MEDICAMENTO]. El fabricante tiene un programa de asistencia al paciente, [NOMBRE DEL PROGRAMA], que da el medicamento gratis a las personas que cumplen sus límites de ingresos.
Ya llené mi parte de la solicitud adjunta. ¿Podría completar y firmar la sección del médico y enviarla al programa según sus instrucciones?
El fax o sitio web del programa es: [FAX O SITIO WEB].
Gracias por ayudarme a seguir con este medicamento.
Atentamente,
[SU NOMBRE]
[FECHA DE NACIMIENTO]
[TELÉFONO]
Pregunte a su médico por una alternativa de menor costo
Úsela cuando un medicamento cuesta demasiado y quiere saber si un genérico, un biosimilar o una alternativa cubierta le serviría.
La lista de medicamentos de su plan (formulario) muestra qué medicamentos cubre al menor costo
Lleve la lista de medicamentos o su número de miembro
Nunca deje ni cambie un medicamento sin hablar antes con su médico
Estimado/a Dr./Dra. [NOMBRE DEL MÉDICO]:
Mi receta de [NOMBRE DEL MEDICAMENTO] me cuesta unos [CANTIDAD] al mes, y me resulta difícil pagarla.
¿Podría decirme si alguna de estas opciones sería segura y eficaz para mí?
- Una versión genérica o biosimilar
- Un medicamento parecido que mi plan cubra a menor costo (mi plan es [NOMBRE DEL PLAN])
- Otra dosis o cantidad que cueste menos
No quiero dejar mi medicamento, así que le agradecería su consejo sobre la mejor opción.
Gracias,
[SU NOMBRE]
[FECHA DE NACIMIENTO]
[TELÉFONO]
Apele una receta rechazada (plan del trabajo o del Mercado)
Úsela si su plan de salud se niega a cubrir un medicamento. Esto se llama apelación interna. Pida a su médico una carta que explique por qué necesita el medicamento e inclúyala.
Tiene 180 días desde el aviso de rechazo para presentarla
Los planes deben decidir en 30 días para un medicamento que aún no ha recibido, y más rápido en casos urgentes
Si el plan vuelve a decir que no, puede pedir una revisión externa independiente
[FECHA]
[NOMBRE DE LA ASEGURADORA]
Atención: Departamento de Apelaciones
[DIRECCIÓN QUE APARECE EN SU CARTA DE RECHAZO]
Asunto: Solicitud de apelación interna
Nombre del miembro: [SU NOMBRE]
Número de miembro: [NÚMERO]
Número de reclamo o referencia: [NÚMERO DE LA CARTA DE RECHAZO]
Medicamento: [NOMBRE Y DOSIS]
A quien corresponda:
Apelo su decisión del [FECHA DEL RECHAZO] de negar la cobertura de [NOMBRE DEL MEDICAMENTO], recetado por el Dr./la Dra. [NOMBRE DEL MÉDICO].
Mi médico me recetó este medicamento porque [MOTIVO, p. ej. otros medicamentos no funcionaron o causaron efectos secundarios]. Adjunto una carta de mi médico que explica por qué es médicamente necesario.
Les pido que revoquen el rechazo y cubran este medicamento. Si necesitan más información, pueden comunicarse conmigo o con mi médico al [TELÉFONO DEL MÉDICO].
Atentamente,
[SU NOMBRE]
[TELÉFONO]
Adjuntos: carta de rechazo, carta del médico, [OTROS DOCUMENTOS]
Apele una decisión de su plan de medicamentos de Medicare
Úsela si su plan de medicamentos de Medicare (Parte D) no cubre un medicamento. Primero pida al plan una determinación de cobertura o una excepción. Si dice que no, envíe esta apelación (redeterminación).
Tiene 65 días desde el aviso de rechazo para apelar
Los planes normalmente deciden en 7 días, o en 72 horas si esperar podría dañar gravemente su salud
Para una excepción, su médico debe incluir una declaración del motivo médico
[FECHA]
[NOMBRE DEL PLAN DE MEDICAMENTOS]
Atención: Redeterminaciones
[DIRECCIÓN QUE APARECE EN SU AVISO DE RECHAZO]
Asunto: Solicitud de redeterminación
Nombre: [SU NOMBRE]
Número de Medicare: [NÚMERO DE SU TARJETA DE MEDICARE]
Número de miembro del plan: [NÚMERO]
Dirección: [SU DIRECCIÓN]
Medicamento: [NOMBRE Y DOSIS]
A quien corresponda:
Solicito una redeterminación de su decisión del [FECHA DEL RECHAZO] de no cubrir [NOMBRE DEL MEDICAMENTO].
Mi médico, el Dr./la Dra. [NOMBRE DEL MÉDICO], determinó que necesito este medicamento porque [MOTIVO]. Adjunto su declaración.
[SI ES URGENTE: Solicito una decisión acelerada porque esperar podría dañar gravemente mi salud.]
Pueden comunicarse conmigo al [TELÉFONO] si necesitan más información.
Atentamente,
[SU NOMBRE]
Adjuntos: aviso de rechazo, declaración del médico
Estas plantillas explican sus derechos en términos generales y no son asesoría legal. Siga siempre las instrucciones y plazos de su carta de rechazo.